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避免永達保險經紀人理賠糾紛,投保人必須先知道:還沒拿到保單發生事故,公司要賠嗎?!

避免永達保險經紀人理賠糾紛,投保人必須先知道:還沒拿到保單發生事故,公司要賠嗎?!


杜絕永達保險經紀人糾紛,保戶需要知道的保險規定,葵葵才與業務員簽約並繳交保費購買壽險,隔日就不幸發生身故。在沒有保單且保險公司尚未確定是否要承保的狀況下,是否在保險範圍內呢?知道保險細則,才能避免永達保險經紀人糾紛。

避免永達保險經紀人糾紛,保戶必知的理賠規定:保險契約通常會載明保險的責任開始日,且根據保險法施行細則(註1)有解釋,人壽保險公司同意承保之前,是可以預收第一期保費,但保險責任於保險公司同意承保後,要回溯至收受第一期保費時開始。根據不同的險種,其責任開始的時間點會有所不同,以下為示範條款說明:

◎ 避免永達保險經紀人理賠糾紛,投保人必須先知道:壽險

避免永達保險經紀人糾紛,保戶必知的理賠規定:根據示範條款(註2),保險責任開始為「本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。

本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。」

根據保險法,應於契約生效交付保費,實務上亦為先收取保費,再衡量承保與否,不過,此時就會有時間差的狀況產生,因此,條款第二項說明,同意承保後,保險責任應回溯至預收第一期保費時;假若這段時間內發生事故,除非保險公司提出不保證明,否則在應予以承保的狀況下,仍得就保險範圍給付保險金。

像葵葵的狀況,避免永達保險經紀人糾紛,保戶必須知道:除非保險公司能夠提出葵葵本就為拒保對象之證據,否則正常程序之下應於予以核保,追朔回繳交保費那一天,即在保範圍內,應給付理賠金。

◎ 避免永達保險經紀人理賠糾紛,投保人必須先知道:傷害險

過去的傷害險的保險期間是「自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止」代表保險責任起始日是翌日零時起生效,不過,避免永達保險經紀人糾紛,保戶需要知道保險法龜的改變:在民國95年時,金管會修正此一條款(註3),改為目前傷害險示範條款(註4)所載的「本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。」而實務上,許多傷害險的要保書便會載明生效時日,因此,責任始期是依契約所載的時間為準唷!

假設要保書保險期間為8月25日午夜12時開始,若葵葵是在24日當天早上投保意外險,但在當天下午不幸發生意外,由於保險期間尚未開始,因此保險公司可不理賠。

◎ 避免永達保險經紀人理賠糾紛,投保人必須先知道:醫療險

根據示範條款(註5)所載的保險始日為「本契約的保險期間,自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契約另有約定者,從其約定。」

而實務上有許多醫療險是屬於附約,因此,避免永達保險經紀人糾紛,投保人要注意保險始日通常會與主約相同,如「本公司應自同意承保並收取第一期保險費後與主契約保單生效之日同時開始負保險責任。」

醫療險其中的「疾病」,通常會約定一段「等待期」(註6),也就是當保單生效日之後過了幾天後出現的疾病才在保障範圍內,如常見的是「疾病:係指自被保險人參加本附約之日起,持續有效三十日以後,才開始發生的疾病」。

要這樣才能避免永達保險經紀人糾紛,以葵葵投保某住院醫療險為例,5月1日投保並繳付保費,在5月15日因意外住院治療,可申請理賠;但5月15日若是因病住院治療,則因此張住院醫療險的疾病定義是生效日30天後,所以葵葵此次疾病住院不在保障範圍內。

 

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